〔별지 제36호서식]

시설사용 취소 및 사용료 반환 신청서
신 청 인		주 소		※ 단체일 경우 대표자 주소 기재
		직업(단 체 명)			전 화 번 호
		성명(대표자명)			생년월일 (법인등록번호)
당초신청내용		사용허가시설 (프로그램명)			시 설 명 (프로그램명)
		사용(이용)기간		년 월 일 ( 시 분) ~ 년 월 일 ( 시 분)
납부한사용료		금 원정 (\ )
입 금 계 좌		은 행 명				예금주명
		계좌번호
취소신청사유 (구체적으로 기재)
「청주시한국공예관 관리・운영조례」 제965조에 따라 사용허가 신청 취소 및 납부된 사용료의 반환을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 단체명(법인명) : 주 소 : 성 명(대표자) : (인) 청주시한국공예관장 귀하
첨 부	예금통장사본 1부